지난 10년간 1인당 건강보험 실질 지출이 28% 증가한 것으로 나타났다. 

한국개발연구원(KDI)이 21일 발표한 보고서에 따르면, 2009년부터 2019년까지 건강보험 진료비 상승의 76.7%가 '진료 단가 상승', 즉 과잉 진료에 기인한 것으로 분석됐다. 진료 횟수 증가(14.6%)나 고령화 등 인구 요인(8.6%)의 기여도는 상대적으로 낮았다. 

특히 동네 의원급 의료기관에서 진료 단가 상승 기여율이 24.9%로 가장 높았다. KDI는 과잉 진료를 유발하는 '행위별 수가제'를 개편하고, 예방 중심의 1차 의료 강화가 필요하다고 제언했다.

[미니해설] 과잉진료가 10년간 건강보험 지출 28% 증가 주도⋯수가제 개편 시급

한국개발연구원(KDI)이 21일 발표한 '건강보험 지출 증가 요인과 시사점' 보고서에 따르면, 2009년부터 2019년까지 1인당 건강보험 진료비가 물가 상승을 반영한 실질 기준으로 28% 증가했다. 보고서는 이 증가의 주된 원인을 '진료 단가 상승', 즉 의료기관의 과잉 진료에서 찾았다.

전체 지출 증가 요인 중 '가격 요인'의 기여율은 76.7%에 달했다. 이는 병원을 자주 찾은 데서 비롯된 '진료 빈도 증가'(14.6%)나 고령화 등 '인구 요인'(8.6%)을 압도하는 수치다. 단순히 국민이 병원을 더 많이 간 것이 아니라, 병원에서 건당 진료비를 더 많이 청구하면서 건강보험 재정에 부담이 가중된 것이다.

의원급 진료 단가 상승 두드러져

진료비 상승의 구체적 양상을 들여다 보면, 동네 의원급 의료기관의 진료 단가 상승이 가장 두드러졌다. 의권급의 가격 요인 기여율은 24.9%로, 상급종합병원(17.0%)이나 종합병원(14.6% 보다 높았다. 이는 의료 접근성이 높은 지역사회 병·의원에서 과잉 진료 가능성이 높다는 점을 시사한다. 

또한 진료 형태별로 보면 외래서비스에서 진료 단가 상승의 영향이 두드러졌다. 이는 암 등 고비용 질환 치료가 입원보다 외래 중심으로 이뤄지고, 진료 강도 상승과 고가 검사 및 치료 서비스 이용이 확대된 결과다. 반면 의료 이용 빈도 자체는 점차 둔화되는 흐름을 보였다. 입원서비스 이용은 10년간 45.9% 증가했으나 증가율은 해마다 낮아지고 있으며, 수량 요인의 기여도도 전반적으로 하향세를 그렸다.

전기 고령층 진료 감소 추세

고령화에 따른 영향도 다층적으로 나타났다. 85세 이상 초고령층에서는 의료서비스 이용이 뚜렷하게 증가하며, 이 연령대에서 인구 요인은 전체 지출 증가의 50%, 수량 요인은 27%를 차지했다. 하지만 65~74세의 '전기 고령층'에서는 진료 이용이 오히려 줄어드는 경향이 포착됐다. 

KDI는 이를 건강 상태가 비교적 양호한 '젊은 노인'이 증가한 결과로 분석하며, '건강한 고령화'의 흐름이 본격화하고 있다고 평가했다.

'행위별 수가제 개편' 필수

보고서는 이러한 지출 증가를 제어하기 위해 과잉 진료를 유발하는 현행 '행위별 수가제' 개편이 필요하다고 강조했다. 수가제는 의료기관이 진료 행위별로 수익을 받는 구조로, 진료량과 진료 항목을 스스로 통제할 유인이 부족하다는 문제점이 지적돼 왔다. 

이에 KDI는 예방과 관리 중심의 1차 의료가 정착될 수 있도록 '성과 기반 보상제도'를 대안으로 제시했다.

뿐만 아니라, 보고서는 생애 말기 환자의 연명치료 이용 증가에 대한 체계적 관리, 건강한 노년을 위한 예방 중심 투자 확대, 건강보험 지출 구조 변화에 대한 정례 평가체계 도입 등도 함께 추진해야 할 과제로 제시했다.

보고서는 건강보험 재정 안정화를 위해서는 환자의 의료 이용 행태를 넘어, 의료 공급자 중심의 과잉 진료 구조에 대한 제도적 개혁이 우선돼야 한다는 점을 강조했다. 특히 동네 의원을 포함한 일반 의료기관의 역할 전환과 책임성 강화가 중장기 과제로 부상하고 있다.